Subarachnoïdale bloeding - Het Acute Boekje (2024)

Toon index

Neurologie

Algemeen
EMV-score
Acute bacteriële meningitis
Virale meningitis/encefalitis
Cryptokokkenmeningitis-encefalitis
Cerebrale toxoplasmose
Epileptisch insult (tonisch/clonisch)
(Convulsieve) status epilepticus (CSE)
Subarachnoïdale bloeding
Traumatisch intracranieel hematoom
Herseninfarct of hersenbloeding
Dreigende dwarslaesie bij oncologische patiënt
Auteurs

Terug naar zoekscherm

Laatste update: 13-04-2017

afdrukken als pdf opslaan

toevoegen aan favorieten updates ontvangen geef feedback

Alles open/dichtklappen

Algemeen

Acute hoofdpijn (meestal binnen 1 minuut zeer hevig), die tenminste 1 uur aanhoudt of acute hoofdpijn gevolgd door bewustzijnsdaling, eventueel resulterend in coma en/of neurologische uitvalsverschijnselen. Bij patiënten met acuut coma e.c.i., acute verwardheid zonder duidelijke oorzaak of een hartstilstand en negatieve bevindingen bij coronairangiografie moet een subarachnoïdale bloeding worden uitgesloten. Overweeg bij alle patiënten met acuut ontstane, hevige, non-traumatische hoofdpijn een SAB, in het bijzonder indien er sprake is van een van de volgende risicofactoren: leeftijd > 40 jaar, bewustzijnsverlies, nekpijn/meningeale prikkeling, ontstaan klachten bij inspanning (60-70%), braken, met ambulance naar ziekenhuis gebracht, bloeddruk > 160 mmHg systolisch of > 100 mmHg diastolisch.

Oorzaken

Veelal ten gevolge van geruptureerd aneurysma.

Differentiaal diagnose

Meningitis, encefalitis, epileptisch insult, intracraniële bloeding, ischemisch CVA, TIA, migraine, cluster hoofdpijn.

Symptomen

Bij alle patiënten met een voor de patiënt ongewoon hevige hoofdpijn (heftigste hoofdpijn ooit), die binnen enkele minuten het maximum bereikt en tenminste een uur aanhoudt dient gezien de hoge a priori kans op een subarachnoïdale bloeding aanvullend onderzoek plaats te vinden, ook als er geen andere verschijnselen zijn. Hoofdpijn kan gepaard gaan met meningeale prikkeling, fotofobie, visusverandering, misselijkheid/braken, focale neurologische uitval, bewustzijnsverlies, epileptisch insult, hypertensie.

Anamnese

Heftigste hoofdpijn ooit? Acuut ontstaan? Knapje of klap in hoofd gemerkt? Voorafgaand trauma? Nekpijn, fotofobie, visieklachten? Bewustzijnsverlies of insult? Andere neurologische uitval?

Verwardheid? Amnesie? Prodromale verschijnselen? Voorgeschiedenis? Medicatiegebruik? Koorts?

Lichamelijk onderzoek

Opvang volgens ABCDE-methodiek. Bepaling bewustzijn (EMV-score), pupillen meningeale prikkeling (nekstijfheid, fotofobie), focale neurologische uitvalsverschijnselen. Hoge bloeddruk en koorts kan gevolg zijn van SAB. Nervus abducens uitval kan wijzen op verhoogdedruk. Volledig neurologisch onderzoek (door neuroloog).

Laboratorium onderzoek

CRP, Hb, leucocyten, differentiatie, thrombocyten, Na, K, creatinine, glucose, leverenzymen, PT, APTT, bloedgroep/kruisserum, CK/CKmb, troponine

Bij koorts: urinesediment/-kweek, bloedkweken

Bij respiratoire insufficiëntie: arteriële bloedgasanalyse

Aanvullend onderzoek

Spoedconsult neuroloog
Spoed CT-cerebrum
CT-angiografie: om aneurysma aan te tonen en verdere therapeutische traject te bepalen. Indien CTA inconclusief is met betrekking tot het bepalen van de optimale behandeling (coilen of clippen) of geen aneurysma gevonden wordt, dient een aanvullende DSA te worden vervaardigd.
Lumbaalpunctie: bij verdenking subarachnoïdale bloeding en negatieve CT-scan.
- Dient tenminste 12 uur na begin symptomen plaats te vinden aangezien bloedafbraakproducten (bilirubine) tijd nodig hebben om te ontstaan, en zo het onderscheid gemaakt kan worden met een traumatische lumbaalpunctie.
ECG
X-thorax

Beleid

Ongeacht klinische conditie direct overplaatsing naar neurologie/neurochirurgie of IC, ook als de CT-scan negatief is bij sterke verdenking.
Aneurysmatische SAB: Indien een goede klinische conditie: zo spoedig mogelijk behandelen, door coiling of clipping, afhankelijk van angio architectuur van aneurysma. Terughoudend indien er sprake is van een slechte klinische conditie.
Hypertensie: wordt niet behandeld, tenzij extreem hoog (>120-130 mmHg diastolisch en 200-220 mmHg systolisch). Grenswaarden voor extreem hoge bloeddruk worden individueel bepaald, afhankelijk van onder andere leeftijd, bloeddruk vóór de SAB en cardiale voorgeschiedenis. Als gekozen wordt voor behandeling: labetalol 200 mg (niet bij COPD of 2e/3e graads AV-block) of nifedipine retard 20 mg (1e keus) of captopril 25 mg (niet bij eerder angio-oedeem op ACE-remmer). Streef een geleidelijke bloeddrukdaling na, maximaal 20% in de acute fase.
Pijnstilling: start met paracetamol 500 mg iedere 3-4 uur. NSAID's dienen bij voorkeur niet gegeven te worden voordat het aneurysma geoccludeerd is. Bij ernstige pijn kunnen opiaten gegeven worden.
Tromboseprofylaxe: TED kousen of combinatie van TED kousen en "intermittent pneumatic compression". Terughoudend zijn met (laag moleculaire) heparines in de acute fase na operatie van een gebarsten aneurysma.
Koorts (>38.5): kan gevolg zijn van bloeding (chemische meningitis), start met paracetamol 4 dd 1000 mg en verricht focusonderzoek om infectie elders uit te sluiten (X- thorax, urinesediment/-kweek, bloedkweken, leukocyten, CRP)
Hyperglykemie (>11 mmol/L) voorkomen
Infuus: start met een zoutoplossing 0,9% tot een totale vochtintake van 2-3 liter/dag.
Gestreefd dient te worden naar normovolemie.

Complicaties

Mogelijke complicaties zijn verlate cerebrale ischemie , hydrocephalus, hyponatriëmie recidiefbloeding, neurogeen longoedeem, hartritmestoornissen (premature ventriculaire complexen, bradyaritmie, supraventriculaire tachycardie), hartfalen en/of cardiogene shock. Zie de richtlijn "subarachnoidale bloeding" van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN, 2013) voor preventieve maatregelen en behandeling van complicaties..

Referenties

1 - Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2000;342:29-36.
2 - Richtlijn subarachnoidale bloeding, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en Nederlandse Vereniging voor Radiologie; 2013.
3 - Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. High risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort study. BMJ. 2010. 341:c5204.
4 - Schuiling WJ, Dennesen PJ, Tans JT, et al. Troponin I in predicting cardiac or pulmonary complications and outcome in subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76(11):1565-1569.

Indien u vragen of opmerkingen heeft over de inhoud van deze pagina kunt u hier feedback geven aan de redactie van Het Acute Boekje.

Om feedback te kunnen geven, dient u een account aan te maken of in te loggen